糖尿病腎病的病理生理學

病理生理學

糖尿病腎病患者的腎小球發(fā)生三種主要的組織學變化。首先，系膜擴張是由高血糖直接誘導(dǎo)的，可能是通過增加基質(zhì)產(chǎn)生或基質(zhì)蛋白糖化來誘導(dǎo)的。其次，腎小球基底膜（GBM）發(fā)生增厚。第三，腎小球硬化是由腎小球內(nèi)高壓引起的（由腎傳入動脈擴張引起或由供應(yīng)腎小球的血管透明變窄引起的缺血性損傷引起）。這些不同的組織學模式似乎具有相似的預(yù)后意義。

糖尿病腎小球病的關(guān)鍵變化是細胞外基質(zhì)的增加。糖尿病腎病最早的形態(tài)異常是由于細胞外基質(zhì)積聚導(dǎo)致GBM增厚和系膜擴張。下圖是糖尿病腎病發(fā)病機制的簡單示意圖。

光學顯微鏡檢查結(jié)果顯示簇的固體空間增加，最常見的是固體（陽性高碘酸席夫反應(yīng)）材料的粗分枝（彌漫性糖尿病腎小球病）。在這些區(qū)域內(nèi)還可以觀察到大量的無細胞積聚。這些在截面上是圓形的，被稱為 Kimmelstiel-Wilson 病變/結(jié)節(jié)。

免疫熒光顯微鏡可能顯示白蛋白、免疫球蛋白、纖維蛋白和其他血漿蛋白以線性模式沿著 GBM 沉積，很可能是血管滲出的結(jié)果，但這不是免疫病理遺傳學或診斷性的，并不意味著免疫病理生理學。腎脈管系統(tǒng)通常顯示出動脈粥樣硬化的證據(jù)，通常是由于同時存在高脂血癥和高血壓動脈硬化。

電子顯微鏡提供了所涉及結(jié)構(gòu)的更詳細的定義。在晚期疾病中，系膜區(qū)域占據(jù)簇的大部分，具有顯著的基質(zhì)含量。此外，毛細血管壁中的基底膜（即，外圍基底膜）比正常情況更厚。

糖尿病腎小球病的嚴重程度通過外周基底膜和系膜和基質(zhì)的厚度來估計，表達為適當空間的分數(shù)（例如，系膜/腎小球、基質(zhì)/系膜或基質(zhì)/腎小球的體積分數(shù)）。

腎小球和腎臟最初通常是正常的或尺寸增大，因此將糖尿病腎病與大多數(shù)其他形式的慢性腎功能不全（其中腎臟尺寸減小）區(qū)分開來（腎淀粉樣變性和多囊腎病除外）。

除了腎臟血流動力學改變外，患有明顯糖尿病腎病（試紙陽性蛋白尿和腎小球濾過率[GFR]下降）的患者通常會出現(xiàn)全身性高血壓。高血壓是所有進行性腎病的不利因素，在糖尿病腎病中尤其如此。高血壓的有害影響可能針對脈管系統(tǒng)和微脈管系統(tǒng)。

有證據(jù)表明，與肥胖、代謝綜合征和糖尿病相關(guān)的高血壓可能在糖尿病腎病的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。中心性肥胖、代謝綜合征和糖尿病會導(dǎo)致血壓升高。

Kitakawa等人進行的一項為期5年的前瞻性隊列研究表明，在2型糖尿病患者中，孤立性高收縮壓 (IH-HSBP) 與糖尿病腎病的發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián)。IH-HSBP患者發(fā)生糖尿病腎病的調(diào)整后優(yōu)勢比為2.39，研究人員還報告稱，這種關(guān)聯(lián)在年輕的研究患者中更為明顯；65歲以下人群發(fā)生糖尿病腎病的調(diào)整后優(yōu)勢比為3.06，65歲或以上人群發(fā)生糖尿病腎病的調(diào)整優(yōu)勢比為1.68。

中心性肥胖最初是通過增加腎小管對鈉的重吸收來誘發(fā)高血壓，并通過多種機制引起腎壓尿鈉的高血壓轉(zhuǎn)變，包括激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，以及對腎臟的物理壓迫。高血壓、腎小球內(nèi)毛細血管壓力增加和代謝異常（例如血脂異常、高血糖）可能相互作用，加速腎損傷。

與肥胖相關(guān)的腎小球高濾過相似，腎血管舒張、腎小球濾過率和腎小球內(nèi)毛細血管壓力增加以及血壓升高也是糖尿病腎病的特征。 收縮壓升高進一步加劇疾病進展為蛋白尿和腎小球濾過率下降，導(dǎo)致終末期腎臟疾病。

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